病例问答
妇科内分泌
提问：
患者17岁，身高cm，体重51kg。月经一直规律，6~7/35~40天。最近1年来唇周、脐下毛发生长较多（平时她的体毛也相对比较多），月经期化验性激素六项示：LH19.5mIU/ml，FSH6.5mIU/ml，E?37pg/ml，P0.62ng/ml，PRL12.7ng/ml，T58.2ng/dl（上限为46ng/dl）。同天B超提示子宫与卵巢未见异常。
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、对于女性如果存在高雄激素的表现，我们主要考虑五种疾病：
1、分泌雄激素的肿瘤：可来源于卵巢，也有可能来源于肾上腺。它的特点是雄激素非常高，短时间内出现男性化特征，如阴蒂增大、多毛或声音的改变，甚至是喉结的长出。
2、卵泡膜细胞增殖症：这个疾病多见于年龄偏大的女性，而且往往伴有严重的胰岛素抵抗。也会出现较严重的高雄激素的临床表现，如阴蒂的增大、多毛、声音的变化。
3、先天性肾上腺皮质增生：这个疾病95%见于21-羟化酶的缺乏，还有少量的见于11α-羟化酶及有其他的一些酶的缺乏。这些酶缺乏以后，17α-羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮均会升高。此疾病往往伴有明显的高雄激素临床表现，生殖器会有不同的男性表现，对于迟发性肾上腺皮质增生的患者往往伴有阴蒂增大。所以如果怀疑为先天性肾上腺皮质增生时，就需要查17α-羟孕酮和硫酸脱氢表雄酮。
4、Cushing综合征：由于皮质醇分泌过多导致的一系列临床表现：向心性肥胖、满月脸、水牛背、紫纹、月经紊乱、甚至闭经，可伴有高血压及低血钾等症状，皮质醇增高。
5、多囊卵巢综合征：首先对于女性临床上有高雄激素表现时，需要把其他分泌高雄激素及排卵障碍的疾病排除，当达到多囊卵巢综合征的诊断标准后，才能确诊为PCOS。
二、分析病例
1、患者17岁，月经稀发，血雄激素升高，必要时需要查17α-羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮排除迟发性肾上腺皮质增生症（但此病往往伴有阴蒂的增大），患者无阴蒂增大，故目前考虑为多囊卵巢综合征。
2、多囊卵巢综合征这个疾病是除不了病根的，是终身疾病，所以不要希望几剂药就可以治疗好。
3、多囊卵巢综合征的病因：主要和遗传、环境相关。多囊卵巢综合征患者有家族聚集性，为常染色体显性遗传疾病，也就是说她的母亲和姐妹有50%可能患此病，其中母亲月经不规律、父亲早秃、父亲高血压为3大遗传独立因素；其次父亲糖尿病、母亲多毛也为相关遗传因素。PCOS是一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素抵抗相关基因、雄激素合成相关基因、炎症细胞因子相关基因。还有环境影响：比如宫内高雄激素环境、低出生体重的孩子、地域生长环境、营养不良等都与多囊卵巢综合征相关。但是至今病因并不明确。
4、PCOS带来的危害：
①PCOS往往为II型排卵障碍，导致月经不规律。没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，没有孕激素来拮抗，就容易发生子宫内膜病变，所以PCOS的患者子宫内膜癌的发生率是正常人的2.7倍。
②PCOS患者容易患代谢性疾病及心血管疾患，所以这些患者会比同龄人过早的患高血压、高血脂、糖尿病等疾病。而且PCOS是一个进展性的疾病，如果控制不好，或不及时处理，病情会逐渐加重。所以我们要积极治疗，必要时多学科共同给予治疗，从而降低其危害。
5、毛长的问题：
一般妇科内分泌所指的多毛是指性毛增多，即女人不该长毛的地方长毛了。如唇周、颌下、乳晕周围、脐下正中、耻骨联合上和大腿根部等，哪怕有一根粗硬长毛也为高雄激素表现。一般四肢毛长与低雄激素有关，是与遗传有关系的；而性毛长是与高雄激素有关。
多囊卵巢综合征与性毛相关的高雄激素多来自卵巢，肾上腺来源的比较少。雄激素活性最强的是双氢睾酮，雄烯二酮或睾酮在5α还原酶II作用下转化成双氢睾酮，而双氢睾酮最终导致高雄激素临床表现：多毛、痤疮等。所以性毛长往往与双氢睾酮、5α还原酶II活性高有关系。
6、治疗方案：
（1）生活方式干预：加强锻炼、饮食控制、心里调整、戒烟戒酒、控制体重、减脂增肌。
（2）相关检查即肝功肾功、血脂、OGTT、胰岛素释放试验及甲状腺功能，如有问题需要积极治疗。
（3）多毛的治疗：
口服药物抗高雄激素治疗多毛至少在6个月以上有效。
①抑制卵巢来源雄激素的常用药物包括COC和GnRH-a：在排除血栓的风险后，可使用复方短效口服避孕药治疗，既能调整月经周期，保护子宫内膜，又能降低高LH、降低雄激素，改善高雄激素临床表现，但治疗时间长，需半年以上才能有效果；
②抑制肾上腺来源雄激素的药物:检查硫酸脱氢表雄酮，如果增高，则考虑为肾上腺来源的雄激素升高，可以加用地塞米松治疗；
③螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，它通过抑制5α-还原酶，导致双氢睾酮产生降低；还可通过拮抗雄激素受体来对抗雄激素作用。但是可以导致电解质紊乱及高血钾，副作用比较大，不做为降高雄激素血症的首选药物。
④氟他胺因具有肝脏毒性，用药有效性和安全性仍存在质疑。非那雄胺目前尚未被广泛使用。
⑤如果患者存在胰岛素抵抗，需要服用二甲双胍治疗，其可通过改变下丘脑释放频率，使LH分泌下降；可以抑制17α-羟化酶从而降低雄激素的生成；使性激素结合球蛋白升高，减少游离的雄激素；还可以改善胰岛素抵抗，从而也有降雄的作用。
年我国《青春期多囊卵巢综合征诊治共识》中建议复方短效口服避孕药作为青春期PCOS患者高雄激素血症、多毛和痤疮的首选治疗药物。对于有高雄激素临床和生化表现的初潮前女孩，若青春期发育已经进入晚期（如乳房发育≥TannerIV级），亦可选用COC治疗，但在使用时，要注意其禁忌证，其它药物仅当COC治疗效果不佳时酌情选用。目前在最新国际PCOS指南中指出：由于达英所含炔雌醇为35ug，血栓风险较高，所以已经不作为PCOS的一线用药。
另外对于多毛症的女孩，也可以物理治疗，主要方法包括刮除、蜡除、拔除、脱毛剂、激光及电凝除毛。
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